Mittwoch, 1. März 2006
Baltimore/Toronto - Eine aktive Überwachung der Patienten mit regelmäßigen Biopsien könnte beim Prostatafrühkarzinom eine Übertherapie vermeiden, ohne die Überlebenschancen der Patienten zu schmälern. Zwei in diesen Tagen vorgestellte Studien zeigen, dass das „active surveillance“ genannte Konzept aufgehen könnte.
Das PSA-Screening führt dazu, dass Prostatakarzinome etwa zehn Jahre früher entdeckt werden. Während dieser Zeit sind die Patienten asymptomatisch. Eine frühzeitige radikale Prostatektomie, die immer eine Belastung darstellt und gelegentlich zu irreversiblen Komplikationen wie Impotenz oder Inkontinenz führt, ist deshalb umstritten. Die Patienten verlieren an Lebensqualität, ohne dass sie dafür einen sicheren Vorteil erhalten. Denn das langsame Wachstum des Prostatakarzinoms hat zur Folge, dass viele der zumeist älteren Patienten ohnehin die fortgeschrittenen Stadien der Tumoren nicht mehr „erleben“ würden, weil sie vorher an anderen Ursachen sterben.
Einige Experten raten deshalb zu einer abwartenden Haltung, die als „watchful waiting“ bezeichnet wird und sich in der Regel darauf beschränkt, die PSA-Werte regelmäßig zu kontrollieren. Eine Variante dieses Konzepts ist die „active surveillance“. Dabei werden in der Regel engmaschig, alle 6 Monate, PSA-Tests und eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt. Hinzu kommt einmal im Jahr eine Biopsie, sicherlich der unangenehmste Bestandteil der „active surveillance“, die auch hin und wieder zu Komplikationen (zum Beispiel Blutungen) führt. Dennoch dürfte die Lebensqualität besser sein als nach einer radikalen Prostatektomie. Das Risiko besteht allerdings darin, dass ein Tumor nicht mehr rechtzeitig behandelt werden kann.
In einer jetzt im Journal of the National Cancer Institute (JNCI 2006; 98: 355-357) publizierten Studie der Johns Hopkins Universität in Baltimore wurde der Operationszeitraum durch die „active surveillance“ um 26,5 Monate, also mehr als zwei Jahre hinausgeschoben. Dadurch erhöhte sich die Rate der Patienten, bei denen der Tumor in einem nicht mehr heilbaren Stadium war, von 16 auf 23 Prozent. Dieser Unterschied schmolz allerdings dahin, wenn verschiedene Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wie Alter, PSA-Dichte (Quotient aus PSA-Wert und Prostatavolumen) berücksichtigt wurden. Die Gruppe um H. Ballentine Carter gibt deshalb eine positive Empfehlung ab, allerdings nur für eine „sorgfältig ausgesuchte Gruppe von Patienten mit kleinvolumigen Tumoren mit niedrigem Grading“, wie es in der Studie heißt.
Ein positives Votum gaben auch Laurence Klotz von der Universität Toronto und Mitarbeiter kürzlich auf einer Tagung der American Society of Clinical Oncology in San Francisco ab. In Toronto wurde bereits 1995 ein solches Programm gestartet. Die „active surveillance“ wurde Patienten mit einer insignifikanten Erkrankung nach den Epstein-Kriterien (zum Beispiel weniger als 3 positive Befunde in der Sextantenbiopsie) angeboten. Von den 432 Teilnehmern (Altersdurchschnitt 67 Jahre) leben noch 85 Prozent. Von den 15 Prozent, die gestorben sind, war nur bei zweien das Prostatakarzinom die Todesursache, bei ihnen kam die Operation zu spät. Dem stehen allerdings viele Patienten gegenüber, denen die Operation erspart bleibt. Die kanadischen Autoren schätzen, dass nur etwa 30 Prozent der Patienten doch operiert werden.
Andere Zentren nehmen den engen Kontakt zum Patienten, den die „active surveillance“ mit sich bringt, zum Anlass, die Patienten auf eine Änderung des Lebensstils einzuschwören. Am Preventive Medicine Research Institute in Sausalito in Kalifornien werden die Patienten zu einer fettarmen Veganer-Diät angehalten, zu regelmäßigem Sport und dem Erlernen eines speziellen Stress-Managements. Jennifer Daubenmier lobt in Urology (2006; 67: 125-130) die gute Mitarbeit der Patienten, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt. Man darf aber bezweifeln, dass sich viele Patienten für diese Form der Begleittherapie erwärmen können, deren Wirksamkeit derzeit auch nicht als evidenzbasiert gilt. /rme
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=23277